肝斑(melasma)は20～50代の女性に好発するシミの一種です(まれですが男性にも生じます)。

肝斑は非常に不思議なシミであり、発症原因は十分に解明されていませんが、メイクや洗顔時の物理的刺激や紫外線などの外的刺激による慢性炎症によって表皮基底層にあるメラノサイトが活性化した結果、表皮(ときに真皮)にメラニンが沈着し、肝斑となります。さらに、妊娠中や経口避妊薬の内服時に悪化することがあることから女性ホルモンとの関連も考えられています。

つまり、肝斑の治療を考える上で表皮や真皮のメラニンを除去することは重要ですが、同時に表皮基底層のメラノサイトが活性化しないように日常的なケアを行うことがより重要になります。

※肝斑の診察をする際はメイクを落としていただきますので、メイクを落としてもいい日にお越しください。

左右対称性に、輪郭がはっきりしない地図上の色素斑が主に頬部に生じます。特に化粧を落とす際などに最もこすることが多く、紫外線が当たりやすい頬骨の突出したところ(頬骨隆起部)に好発します。頬部以外にも前額部(おでこ)、こめかみ、下眼瞼(下まぶた)などに生じます。

紫外線が強くなる春から夏にかけて色調が濃くなり、秋から冬にかけて薄くなります。

実際には熟練した医師でも肝斑の診断は難しいことがあり、当院ではRe-Beau2(レビュー)という皮膚の状態を高精度に診断できる画像システムも用いて診断を行っています。

肝斑の重症度を評価する指標としてMASI(melisma area and severity index)というものがあります。

MASIとは、肝斑の「範囲」「色調の濃さ」「均一性(正常皮膚と肝斑の色調の差)」の3項目を、前額、右頬、左頬、おとがい(下顎正中)の4領域について評価するものです。皮膚の面積を前額30%、右頬30%、左頬30%、おとがい10%とし、それぞれの範囲を6段階、色調の濃さを4段階、均一性を4段階で評価し、以下の計算式で重症度を評価します。満点だと48点になります。

MASI = 0.3×範囲×(色調の濃さ＋均一性) 【前額】 ＋ 0.3×範囲×(色調の濃さ＋均一性) 【右頬】 ＋ 0.3×範囲×(色調の濃さ＋均一性) 【左頬】 ＋ 0.1×範囲×(色調の濃さ＋均一性) 【おとがい】

肝斑はシミの中で唯一決定的な治療法が確立しておらず、最も治療が難しいものです。しかし、治療が難しいからと言って何もしないのであれば、肝斑に悩む方の力になることができません。当院は専門医が所属する医療機関として、医学的根拠に基づき期待される効果とリスクを考慮した上で積極的な治療を行っています。 

前述のように肝斑の治療方針は以下の2つのアプローチが必須です。

・表皮基底層のメラノサイトの活性化を抑制する：生活習慣の改善、内服薬、外用薬、ケアシスS、レーザートーニング(？)

・表皮や真皮のメラニンを除去する：レーザートーニング、外用薬

 

➀生活習慣の改善

肝斑の治療で最も重要なものです。肝斑は顔のこすりすぎや紫外線などの外的刺激による炎症によってメラノサイトが活性化することが大きく関与しています。そのため、「洗顔時に、手ではなく泡で洗う意識を持つ」「日中は日焼け止めや帽子、サングラスを徹底する」などの生活の工夫が必須です。

繰り返しますが、肝斑の治療で最も重要なことは外的刺激を最小限にしてメラノサイトの活性化を抑制することです。

 ②内服薬

トラネキサム酸(トランサミン錠)の内服を行います。トラネキサム酸は抗炎症作用を有しており、メラノサイトの活性化を抑制することにより肝斑を改善します。生活習慣の改善とともにトラネキサム酸の内服を行えば2～3ヵ月ほどで効果を実感できることが多いです。

ただし、トラネキサム酸は止血作用があるため、狭心症、脳梗塞、深部静脈血栓症、閉塞性動脈硬化症、ピルの内服を行っている方は内服することはできません。

トラネキサム酸の内服量については一定の見解はありませんが、当院では250mgカプセルを1日2回内服してもらっています(一般的には1日あたり500～1500mg内服することが多いです)。

トラネキサム酸に加えてビタミンC錠(シナール錠)の内服も広く行われていますが、ビタミンCが肝斑に与える直接的な影響については不明であり、効果は限定的であると考えられています。ビタミンCは肝斑の治療というより、美肌になるための内服薬という位置付けです。 

③外用薬

メラニンの産生を抑制するハイドロキノンを用いることで、メラノサイトによる新たなメラニン産生を抑制します。新たなメラニン産生を抑制することにより肝斑は薄くなりますが、肝斑の原因は慢性炎症によるメラノサイトの活性化であるため根本的な原因を治療しているわけではありません。そのため、ハイドロキノンの外用中は肝斑が薄くなることを実感できますが、使用を中止すると再燃することがあります。

当院では、ハイドロキノン単独ではなく、ナビジョンDRというハイドロキノンとトランサミンを含んだスキンケア用品をお勧めしています。 

④ケアシスS

ケアシスSとは、電気の力を利用して細胞膜に一時的に通り道を作り、導入成分を真皮層まで浸透させるエレクトロポレーション技術と皮膚を冷却するクライオ技術を組み合わせた機器です。Taプラスというトラネキサム酸、ビタミンC、ヒアルロン酸を含む薬剤を導入することでメラノサイトの活性化を抑制しつつ、美肌に導きます。

ケアシスSはダウンタイムや合併症がほとんどない安全な施術なので、気軽にお受けになることができる治療法です。 

⑤レーザートーニング

これまで肝斑に対してレーザーを照射してはいけないとされてきました。現在でも通常の方法(スポット照射と同様の方法)でレーザーを照射すると肝斑は悪化するのですが、現在では「レーザートーニング」という照射方法が行われています。

レーザートーニングとは、QスイッチYAGレーザーを用い、1064nmの波長かつ低出力で、顔全体にレーザーを照射する方法です(755nmの波長のアレキサンドライトレーザーで行う医療機関もあります)。１度の照射で軽快することは少なく、2～4週間ごとに照射をしますが、多くの方は3～5回目から効果を実感し始めます。

レーザートーニングは痛みも少なく、特別なアフターケアも必要ないため急速に広がった治療法です。作用機序として表皮や真皮のメラニンを破壊するだけでなく、皮膚のターンオーバー促進、メラノサイトの機能や活動性を低下させることが報告されています。確かに表皮や真皮のメラニンを破壊することで肝斑が薄くなる効果はあります。ただし、低出力のレーザー照射が本当にメラノサイトの機能や活動性の低下を引き起こすのかについては議論の余地があります。さらに、メラノサイトの機能や活動性を低下させるということはメラニンが産生されなくなるということです。そのため、まれではありますが色素脱失(白斑)が生じることが知られています(レーザートーニングだけではなくピコトーニングでも起こります)。

肝斑に対するレーザートーニングによる治療は医師の間でも賛否があります。早期の色素脱失は時間経過とともに改善する可能性が高いのですが、重症な色素脱失の場合、元には戻らないことがあります。そのため、当院では医療者による定期的な皮膚の状態の観察を行い色素脱失の早期発見に取り組んでおり、色素脱失が生じた場合はレーザートーニングを中止する方針としています。 

さらに、繰り返しになりますが肝斑治療で最も重要なことは生活習慣の改善であることを強調したいです。これを行わずにレーザートーニング単独で治療することは強くお勧めしません。

⑥水光注射

水光注射とは、34Gという極細の針が9本ついた自動注射器で薬剤を注入する治療法です。近年、スキンブースターといわれる皮膚の再構築を促す薬剤を使用することで肝斑を治療できる可能性が示唆されています。

特にジュベルックは抗炎症作用によるメラノサイトの活性化抑制、線維芽細胞の活性化によって真皮を再構築しメラニンを除去することによって肝斑を改善させることが海外で報告されています。ただし、肝斑に対するジュベルックの効果に関しては十分な評価は行われておらず、日本国内ではほとんど行われていません。

ピコトーニングとは、ピコレーザーを用いて、通常のシミ治療よりも低い出力で顔全体にレーザーを照射していく治療法です。一方、レーザートーニングとは、従来のQスイッチレーザーを用いて、同様に低出力で照射する治療法です。

「ピコレーザーの方が新しい機器だから、従来のレーザートーニングより治療効果が高いのでは？」と思う方もいるかもしれません。しかし、実際はそれほど単純な話ではありません。当院にはピコレーザー、Qスイッチレーザーともにありますので、何ら忖度なく説明します。

まず、ピコトーニングとレーザートーニングの共通点として以下のようなものがあります

①1064nmの波長のレーザーを照射する：一般的に1064nmが用いられますが、755nmの波長で行うトーニングもあります。

②ダウンタイム：どちらもダウンタイムはほとんどなく、治療直後から洗顔やメイクは可能です。

③肝斑やくすみの改善：どちらもメラニンを破壊することで肝斑やくすみは徐々に改善します。

その一方で、ピコトーニングとレーザートーニングの最大の違いは「パルス幅」です。Qスイッチレーザーのパルス幅がナノ秒単位に対し、ピコレーザーはさらに短いピコ秒単位です。パルス幅が短いピコレーザーは瞬間的にメラニンを破壊しているのに対し、Qスイッチレーザーはそれより少し時間をかけてメラニンを破壊するイメージです。

ただし、「Qスイッチレーザーはナノ秒(10億分の1秒)なのに対しピコレーザーはピコ秒(1兆分の1秒)のため、ピコレーザーはQスイッチレーザーより1000倍パルス幅が短い」と説明されていることがありますが、これは全く正しくありません。一般的に用いられる波長1064nmにおけるピコレーザーのパルス幅は数百psほどであり、Qスイッチレーザーは数nsほどです。つまり、パルス幅が1000倍も異なることはなく、機種によっても異なりますが実際のパルス幅の差は数倍～十数倍程度です。

では、このパルス幅の差が臨床的にどのような差をもたらすのでしょうか？

①治療効果

ピコトーニング、レーザートーニングともに肝斑を改善する効果が報告されています。ともにメラニンを破壊する作用がある(医学的に表現するとピコレーザー、Qスイッチレーザーともにメラニンの熱緩和時間より短い)ためです。ただし、現時点では「ピコトーニングの方がレーザートーニングより明らかに効果が高い」とする十分なエビデンスはありません。そのため、「新しいピコレーザーだから、従来のQスイッチレーザーより必ず効果が高い」と考えるのは正しくありません。

②炎症後色素沈着のリスク

ピコトーニングでもレーザートーニングでもメラニンを破壊する限りは炎症が生じるため、どちらの方法でも炎症後色素沈着のリスクは伴います。しかし、瞬間的にメラニンを破壊し、周囲組織に熱を与える影響が小さいという観点からはピコトーニングの方が炎症後色素沈着のリスクは低い可能性はあると考えます。実際、当院の経験でもタトゥーや異所性蒙古斑の治療では明らかに炎症後色素沈着のリスクは下がりました。しかし、現時点では「ピコトーニングの方がレーザートーニングより明らかに炎症後色素沈着のリスクが低い」とする十分なエビデンスはありません。

③色素脱失(白斑)のリスク

ピコトーニング、レーザートーニングともに問題となる合併症ですが、現時点で明らかな差があるのかは不明です。いずれにしても白斑はいったん起こってしまうと改善が難しい合併症であるため、どちらのレーザーを使用する場合でも、早期発見に注意しながら治療を継続することが重要です。

結論としては、ピコトーニング、レーザートーニングのどちらか一方が明らかに優れた治療法というわけではありません。ただし、医学的に十分には解明されていませんが、合併症リスクはピコトーニングの方が低い可能性はあり、好みやこだわりがない方はピコトーニングを選択するといいと思います。

内服薬(30日分)

トラネキサム酸(30日分)	3,300円
シナール	2,200円
内服薬セット(トラネキサム酸、シナール、ユベラ)	5,500円

ナビジョンDR【スキンケア用品】

TAホワイトローションn(薬用美白化粧水) 150mL	7,150円
TAホワイトエマルジョンⅡn(薬用美白乳液) 120mL	9,350円
TAクリームAAn(薬用美白クリーム) 30g	17,600円
TAホワイトプロテクトUV(日焼け止め乳液) 30mL	4,400円
TAマイルドプロテクトUV(日焼け止め乳液) 30mL	3,960円
BBプロテクトUV(日焼け止めクリーム) 25g	3,520円

ケアシスS

トラネキサム酸＋ビタミンC	6,600円
トラネキサム酸＋ビタミンC(他施術と併用の場合)	5,500円
ペップビュープラス	8,800円
ペップビュープラス(他施術と併用の場合)	6,600円
Taプラス	8,800円
Taプラス(他施術と併用の場合)	6,600円

レーザートーニング

全顔	1回	11,000円
	5回	44,000円

水光注射(ダーマシャインプロ) (麻酔代込)

トラネキサム酸＋ビタミンC

全顔	1回	27,500円
	3回	68,750円

BENEV、ピンクグロウ、ボトックス、スノーフラワーブルーム

全顔	1回	30,000円
	3回	75,000円

ジュベルック、ミラクルH

全顔	1回	35,000円
	3回	87,500円

リジュランi、リジュランHB

全顔	1回	42,000円
	3回	105,000円

プルリアルデンシファイ

全顔	1回	68,000円
	3回	170,000円

治療内容：ピコトーニング5回、トランサミン内服

リスク：内出血、腫れ、かさぶた・水疱形成、色素沈着、色素脱失、再発

費用：約55,000円