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一般的に「シミ」と言われるものの中には、さまざまな疾患が混在しています。そのため、シミを治療する上で最も重要なことは「正しい診断を受ける」ことです。不適切な診断の結果、治療が奏功せず、状態が悪化することもありますので、たかがシミとは思わずに形成外科専門医あるいは皮膚科専門医が所属する医療機関を受診することが重要です。当院では、ダーモスコープという拡大鏡を用いて評価することに加え、皮膚画像診断機であるRe-Beau2(レビュー)を用いて肉眼では観察しにくい病変まで評価しています。
※シミの診察をする際はメイクを落としていただきますので、メイクを落としてもいい日にお越しください。
ここでは代表的なシミである、日光性色素斑、脂漏性角化症、雀卵斑、肝斑、ADMについて解説します。シミに対する治療は、保険適用外の自由診療です。
年齢とシミの発生はある程度の関係があります。
20歳頃までは雀卵斑が多く、20代より日光性色素斑、脂漏性角化症、ADMも見られるようになります。30代以降は肝斑が見られるようになりますが、肝斑は年齢とともに軽快する傾向があります。40代以降は日光性色素斑、脂漏性角化症が増加し、シミの大部分を占めることが多くなります。また、妊娠や出産を契機に雀卵斑や肝斑が出現することもあります。
逆に10～20代の肝斑は少ないことには注意が必要です。専門医が所属しないクリニックで肝斑と診断され、レーザートーニングを多数回受けていた20代の方を再評価すると肝斑はなかったという事例は珍しくありません。
日光性色素斑は老人性色素斑とも呼ばれ、「シミ」の中で最も頻度が高いものです。多くは40代以降に出現しますが、20代で見られることもあります(そのため、老人性色素斑という名称は不適切という意見もあります)。日焼けなどにより皮膚の炎症が起こると、メラノサイトというメラニンを作る細胞が活性化する、あるいは周囲の細胞がメラノサイトを活性化することによりメラニンが出現すると考えられています。また、日焼けの影響は蓄積し、年齢とともに日光性色素斑が出現する原因となります。そのため、若年時から日焼けをしないように日焼け止めや遮光をすることが重要です。
大きさは一定ではなく、数mmから5cmほどのものまであります。周囲との境界は明瞭で、多くは顔や手の甲などの露出部に出現します。
沈着したメラニンを取り除くことが治療になりますので、治療は「レーザーや光治療でメラニンを破壊する」、あるいは「外用薬を用いてメラニンを排出する」の2択、あるいはそれらの治療の組み合わせになります。
ピコレーザーというメラニンに吸収されるレーザーを用います。
照射する範囲によりますが、1部位あたりの治療は数秒～数十秒で終わります。照射した部位は黒いかさぶたになりますので、最初は逆に濃くなったように感じることがあります。かさぶたは、1～2週間で自然に取れますので、自然に取れるのを待ってください。炎症後色素沈着の可能性が高くなるので、決してこすったり、爪で削ったりしないでください。かさぶたが取れた後は薄いピンクの皮膚になり、ほとんど目立たなくなりますが、周囲の皮膚となじむには3カ月ほどかかります。
1度の治療で日光性色素斑を治療することができる点が優れていますが、ダウンタイムがやや長いことや炎症後色素沈着のリスクがあること、1～2週間のアフターケアを要することが欠点です。
炎症後色素沈着について
かさぶたが取れた1～2週間後に日光性色素斑が合った部位に炎症後色素沈着という茶色の色素斑を生じることがあります。日光性色素斑が取れて薄いピンクの皮膚になったのに、シミが再発したように感じます。これは再発ではなく、レーザー照射に伴う炎症をきっかけにメラノサイトが活性化し、一時的にメラニンを排出した状態です。炎症後色素沈着はしばしば生じる合併症であり、その確率をゼロにすることはできません(特に日本人は生じる割合が高いとされています)。
炎症後色素沈着は、炎症の改善とともに自然に軽快し、顔は半年～1年、体は1～2年くらいで目立たなくなります。炎症後色素沈着を悪化させないようにこすらないこと、紫外線を浴びないことが重要です。炎症後色素沈着を早く軽快させるためにトラネキサム酸(トランサミン)の内服やトレチノイン・ハイドロキノンの外用を行うことがあります。
ルビーフラクショナルとは、694nmの波長のルビーレーザーを細かく点状(フラクショナル状)に照射することで、アフターケアが不要、かつ色素沈着などのリスクを最小限にした治療法です。具体的には0.5mmのごく小さなスポットを9×9mmの照射野に40%の密度で66ドットを照射します。
少ないダウンタイムで治療できる方法ですが、照射範囲が点状となるため1回の照射で得られる効果はスポット照射より低くなり複数回(3～5回程度)の治療が必要です。
IPLとはIntense Pulsed Lightの頭文字を取ったもので、フォトフェイシャルと言われることもあります。皮膚に光を照射することでメラニンや毛細血管を破壊し、シミやくすみ、赤ら顔などの治療を最小限のダウンタイムで治療することができます。また、真皮のコラーゲンの産生を促すことで、皮膚のハリや質感も改善します。
IPLは400～1200nmという広い波長を有しており、有害な紫外線を取り除いた光を照射することにより効果を現します。レーザーとは基本的に単一波長の光線のことであるため、正確にはIPLはレーザー治療ではありません。
IPLの最大のメリットは、ダウンタイムがほとんどないことです。レーザー治療は1度で高い効果を期待できますが、かさぶたや炎症後色素沈着などのダウンタイムが伴います。IPLでも薄いかさぶたができることはありますが、洗顔や入浴、メイクには制限はなく、軟膏を塗ったりガーゼを貼ったりする必要もありません。レーザー治療と比較すると手軽な優しい治療になりますので、回数を重ねることで徐々にきれいな皮膚になっていきます。
当院のIPLはルミナス社の「ステラM22」を採用しています。ステラM22は厚生労働省から薬事承認を受けている医療機器であり、お悩みに合わせて6種類のフィルターを用いて最適の設定をすることができます。そのため、幅広い皮膚の悩みに働きかけながらも、さらに改善したいお悩みに対して特に効果を現すことができます。例えば、波長の短いフィルターは皮膚表面に近いメラニンに反応しますので皮膚のトーンアップが期待できますし、波長の長いフィルターは皮膚の深部に反応し皮膚の引き締めを行うことができます。
皮膚を冷却する装置がついているため、ゴムで軽くはじかれた程度の痛みはありますが、麻酔なしで十分に治療を受けることができます。痛みに弱い方は出力を調整することもできますので、ご遠慮なくお申し出ください。
トレチノインとハイドロキノンという2種類の外用薬を使います。トレチノインは、皮膚のターンオーバーを促進することでメラニンを排出する作用があります。副作用として赤み、ヒリヒリ、皮むけ、乾燥などの症状が出現することがあります。しかし、こうした副作用はトレチノインの効果が出ていることを意味していますので、強い症状でない限り継続して下さい。トレチノインには0.1%、0.2%の濃度があり、皮膚の状態に合わせて濃度を調整します。
ハイドロキノンは、メラノサイトがメラニンを産生することを抑制します。ハイドロキノンはかぶれ(接触性皮膚炎)を起こすことがありますので、かぶれた際は使用を中止して下さい。ハイドロキノンにもいくつか濃度はありますが、一般的に4%か5%のものが広く使われており、当院では5%のものを用いています。
トレチノインとハイドロキノンはそれぞれ単独でも使用できますが、単独での効果は高くありません。日光性色素斑を改善させるためには、トレチノインとハイドロキノンを併用する必要があります。入浴後に、化粧水→トレチノイン→ハイドロキノン→乳液の順番で使用して下さい。通常は1日1回使用しますが、効果が少ないときは1日2回使用します。
医療機器を用いずに自宅でシミの治療をできる点で優れていますが、外用を数カ月間継続する必要があることが欠点です。そのため、レーザーや光治療が発達するにつれて徐々に使用される頻度は減っています。
治療内容：左頬部に多発する日光性色素斑に対して0.1%トレチノインと5%ハイドロキノンの外用を1日1回行いました。治療中に紅斑、乾燥、刺激感が出現しましたが、3ヵ月間の治療で日光性色素斑の改善を認めています。
リスク：紅斑、皮むけ、乾燥、刺激感、かゆみ、炎症後色素沈着、色素脱失、催奇形性など
費用：約22,000円
脂漏性角化症は、皮膚の最も浅い部分である表皮の基底細胞が異常増殖することによって生じます。老人性イボ(疣贅)と呼ばれることもありますが、20代から出現します。紫外線の長期的な影響が発症に関与している可能性が高く、脂漏性角化症の予防には若年時からの遮光が重要です。
褐色～黒色で、多くは少し盛り上がっています。少し盛り上がっているというのが他のシミとの重要な鑑別のポイントです。周囲との境界は明瞭で、多くは顔や手の甲などの露出部に出現しますが、非露出部に出現することも珍しくありません。肝斑、雀卵斑、ADMと異なり、分布がランダムであり、出現部位に一定の傾向が少ないことも特徴です。
保険診療で治療を行うには冷凍凝固療法を用いることになります。冷凍凝固療法は-196℃の液体窒素で病変を壊死させる治療法ですが、壊死させる組織の深さや範囲を厳密に調整できません。そのため、複数回(3～10回ほど)の治療が必要になるだけでなく、画像のように瘢痕や色素沈着を起こす可能性が高いことが欠点です。そのため、脂漏性角化症に対して冷凍凝固療法をお受けになることはお勧めしません。
表皮病変である脂漏性角化症は、炭酸ガスレーザーで病変のみをablation(削皮)することで、1度の治療で目立ちにくく治ることが期待できます。顔や首のみではなく、体や四肢の病変も炭酸ガスレーザーで治療可能です。レーザー照射後は１週間ほど、軟膏とテープによる処置を行い、キズを治癒(上皮化)させます。上皮化した部分はピンク色になりますが、2～3ヵ月程度で周囲と馴染んできます。
いわゆる「そばかす」のことです。他のシミと異なり小児期に発症することが多く、思春期にかけて濃くなり、数も多くなります。その後、年齢とともに徐々に薄くなることがありますが、完全には消えることは少ないです。
女性に多く、妊娠や出産を機に発症・悪化することが多いことから女性ホルモンとの関係が示唆されています。
下眼瞼、頬部、鼻根部に見られることが多く、1～5mmほどの茶色の色素斑が、左右対称性に生じます。ただし、上眼瞼、口まわりまで含めて広範囲に発生することもあります。発症年齢、左右対称性かつこの特徴的な分布が雀卵斑の診断に重要です。
治療法は日光性色素斑と同じです。雀卵斑もレーザーの効果が高いため、色調が濃いものはレーザー照射が有効です。ただし、雀卵斑は多発する傾向があるため、初めて治療する方は、いきなり全ての部分にレーザーを照射することはお勧めできません。まずは、数カ所にレーザー照射を行い、アフターケアとレーザーの経過を確認し、改めて広範囲に治療することが望ましいです。
不適切なアフターケアは炎症後色素沈着を引き起こしますので、雀卵斑は効果を確認しながら治療を進めていくことをお勧めします。
また、雀卵斑はルビーフラクショナルやIPLの効果が高いため、ダウンタイムを許容できない方はルビーフラクショナルやIPLによる治療をお受けになることをお勧めします。
肝斑(melasma)は30～50代の女性に好発するシミの一種です(男性にはまれです)。
肝斑は非常に不思議なシミであり、発症原因は十分に解明されていませんが、メイクや洗顔時の物理的刺激や紫外線などの外的刺激による慢性炎症によって表皮基底層にあるメラノサイトが活性化した結果、表皮(ときに真皮)にメラニンが沈着し、肝斑となります。さらに、妊娠中や経口避妊薬の内服時に悪化することがあることから女性ホルモンとの関連も考えられています。
つまり、肝斑の治療を考える上で表皮や真皮のメラニンを除去することは重要ですが、同時に表皮基底層のメラノサイトが活性化しないように日常的なケアを行うことがより重要になります。
左右対称性に、輪郭がはっきりしない地図上の色素斑が主に頬部に生じます。ただし、必ずしも左右対称性ではなく、左右非対称やまれに片側に出現することもあります。特に化粧を落とす際などに最もこすることが多い、頬骨の突出したところ(頬骨隆起部)に好発します。頬部以外にも前額部(おでこ)、こめかみ、下眼瞼(下まぶた)、口まわりなどに生じます。
紫外線が強くなる春から夏にかけて色調が濃くなり、秋から冬にかけて薄くなることがあります。
肝斑はシミの中で唯一有効な治療法が確立しておらず、最も治療が難しいものです。しかし、治療が難しいからと言って何もしないのであれば、肝斑に悩む方の力になることができません。当院は専門医が所属する医療機関として、医学的根拠に基づき期待される効果とリスクを考慮した上で積極的な治療を行っています。
前述のように肝斑の治療方針は以下の2つのアプローチが必須です。
・表皮基底層のメラノサイトの活性化を抑制する：生活習慣の改善、内服薬、外用薬、ケアシスS、レーザートーニング(？)、水光注射
・表皮や真皮のメラニンを除去する：レーザートーニング、外用薬、水光注射
肝斑は顔のこすりすぎや紫外線などの外的刺激による炎症によってメラノサイトが活性化することが大きく関与しています。そのため、「洗顔時に、手ではなく泡で洗う意識を持つ」「日中は日焼け止めや帽子、サングラスを徹底する」などの生活の工夫が必須です。
繰り返しますが、肝斑の治療で最も重要なことは外的刺激を最小限にしてメラノサイトの活性化を抑制することです。
トラネキサム酸(トランサミン錠)の内服を行います。トラネキサム酸は抗炎症作用を有しており、メラノサイトの活性化を抑制することにより肝斑を改善します。生活習慣の改善とともにトラネキサム酸の内服を行えば2～３ヵ月ほどで効果を実感できることが多いです。
ただし、トラネキサム酸は止血作用があるため、狭心症、脳梗塞、深部静脈血栓症、閉塞性動脈硬化症、ピルの内服を行っている方は内服することはできません。
トラネキサム酸の内服量については一定の見解はありませんが、当院では250mgカプセルを１日2回内服してもらっています(一般的には1日あたり500～1500mg内服することが多いようです)。
トラネキサム酸に加えてビタミンC錠(シナール錠)の内服も広く行われていますが、ビタミンCが肝斑に与える直接的な影響については不明であり、効果は限定的であると考えられています。ビタミンCは肝斑の治療というより、美肌になるための内服薬という位置付けです。
メラニンの産生を抑制するハイドロキノンを用いることで、メラノサイトによる新たなメラニン産生を抑制します。新たなメラニン産生を抑制することにより肝斑は薄くなりますが、肝斑の原因は慢性炎症によるメラノサイトの活性化であるため根本的な原因を治療しているわけではありません。そのため、ハイドロキノンの外用中は肝斑が薄くなることを実感できますが、使用を中止すると再燃することがあります。
当院では、ハイドロキノン単独ではなく、ナビジョンDRというハイドロキノンとトランサミンを含んだスキンケア用品をお勧めしています。
ケアシスSとは、電気の力を利用して細胞膜に一時的に通り道を作り、導入成分を真皮層まで浸透させるエレクトロポレーション技術と皮膚を冷却するクライオ技術を組み合わせた機器です。Taプラスというトラネキサム酸、ビタミンC、ヒアルロン酸を含む薬剤を導入することでメラノサイトの活性化を抑制しつつ、美肌に導きます。
ケアシスSはダウンタイムや合併症がほとんどない安全な施術なので、気軽にお受けになることができる治療法です。
これまで肝斑に対してレーザーを照射してはいけないとされてきました。現在でも通常の方法(スポット照射と同様の方法)でレーザーを照射すると肝斑は悪化するのですが、現在では「レーザートーニング」という照射方法が行われています。
レーザートーニングとは、QスイッチYAGレーザーを用い、1064nmの波長かつ低出力で、顔全体にレーザーを照射する方法です。１度の照射で軽快することは少なく、2～4週間ごとに照射をしますが、多くの方は3～5回目から効果を実感し始めます。
レーザートーニングは痛みも少なく、特別なアフターケアも必要ないため急速に広がった治療法です。作用機序として表皮や真皮のメラニンを破壊するだけでなく、皮膚のターンオーバー促進、メラノサイトの機能や活動性を低下させることが報告されています。確かに表皮や真皮のメラニンを破壊することで肝斑が薄くなる効果はあります。ただし、低出力のレーザー照射が本当にメラノサイトの機能や活動性の低下を引き起こすのかについては議論の余地があります。さらに、メラノサイトの機能や活動性を低下させるということはメラニンが産生されなくなるということです。そのため、色素脱失(白斑)が生じることが知られています。
肝斑に対するレーザートーニングによる治療は医師の間でも賛否があります。早期の色素脱失は時間経過とともに改善する可能性が高いのですが、重症な色素脱失の場合、元には戻らないことがあります。そのため、当院では医療者による定期的な皮膚の状態の観察を行い色素脱失の早期発見に取り組んでおり、色素脱失が生じた場合はレーザートーニングを中止する方針としています。
水光注射とは、34Gという極細の針が9本ついた自動注射器で薬剤を注入する治療法です。近年、スキンブースターといわれる皮膚の再構築を促す薬剤を使用することで肝斑を治療できる可能性が示唆されています。
特にジュベルックは抗炎症作用によるメラノサイトの活性化抑制、線維芽細胞の活性化によって真皮を再構築しメラニンを除去することによって肝斑を改善させることが海外で報告されています。ただし、肝斑に対するジュベルックの効果に関しては十分な評価は行われておらず、日本国内ではほとんど行われていません。
治療内容：まずは日常生活でこすらないこと、遮光することを徹底してもらい、トランサミン250mgを1日2回内服しました。その時点で、肝斑の改善を認めていたものの、さらなる改善のためにピコトーニングを1ヶ月ごとに計5回行いました。
リスク：赤み、腫れ、ほてり、炎症後色素沈着、かさぶた、水疱、白斑、肝斑の悪化・再発など
費用：約60,000円
ADMとはAquired Dermal Melanocytosisの略であり、後天性真皮メラノサイトーシス、遅発性太田母斑様色素斑と呼ばれることもあります。20～40歳頃に両側の下眼瞼、頬部に出現することが多く、ときに前額部、こめかみ、鼻根にも出現します。下眼瞼や頬部に生じることは有名ですが前額部に出現することも少なくないことは注意が必要です(ADMの25%は前額に生じるという報告があります)。
片側性に出現することもありますが、ほとんどは両側対称性に出現します(両側対称性というのはADMの診断で重要なポイントです)。ときに肝斑との鑑別を要することや肝斑も合併していることがありますが、肝斑は季節性の変動(夏に濃くなり冬に薄くなる)がありますが、ADMは変動が少なく、色調はほとんど変わりません。
ADMは太田母斑、異所性蒙古斑などと同様に真皮メラノサイトーシスという真皮のメラニンが主体の病変ですが、ADMの最大の特徴は、色素の原因となるメラニンが表皮(皮膚の浅い層)と真皮(皮膚の深い層)の2層にあることです。
他のシミとは異なりやや青みがかっているのが特徴です。日光性色素斑や雀卵斑は表皮のメラニン沈着であるため茶色に見えますが、ADMは真皮にもメラニンが存在しているためこのような色調になります。
ADMは他のシミと異なり、表皮と真皮の2層にメラニンが沈着していることが特徴です。ただし、厳密には表皮メラニンの病的意義には諸説あり、「表皮のメラニンを除去した後に、レーザーを照射して真皮のメラニンを除去した方がいい」という意見と「そのままレーザーを照射していい」という意見があります。表皮のメラニンを除去する方法は遮光、スキンケア、トランサミンの内服、トレチノイン・ハイドロキノンの外用などがあります。
トレチノインとハイドロキノンの外用が煩雑で時間がかかるのに対して、遮光やスキンケア、トランサミンの内服は容易に行うことができるため、まずはここから取り組むことをお勧めします。特に日焼けをすると、レーザーが表皮のメラニンに反応し、ターゲットの真皮メラニンに届きにくくなるため、ADMの治療では遮光が必須です。
当院のADMの治療方針は以下の通りです。
①遮光、スキンケア、(必要によって)トランサミンの内服などによる表皮のメラニンの除去
②レーザーによる真皮のメラニンの除去
ただし、ADMの多くは1度のレーザー照射では十分に改善しないことも多く、３ヵ月に１度を目安に複数回のレーザー照射が必要になります。従来はQスイッチルビーレーザー(スポット照射)が用いられてきましたが、近年はピコレーザーやルビーフラクショナルも用いられるようになっています。
ここで「(可視光から近赤外線の範囲では)波長が長くなるほど皮膚の深い部分まで到達しやすくなる」というレーザーの原則を思い出してください。ADMでは真皮のメラニンを破壊する必要があるため、多くの場合、694nmのルビーレーザー、755nmのアレキサンドライトレーザー、1064nmのNd:YAGレーザーが用いられます。
このように本来ADMの治療は時間と治療戦略が必要なのですが、レーザーや外用薬だけで治療して十分な効果が得られずに治療を諦めてしまった方が多くいます。他院で治療しても軽快しないADMも相談にお越しください。
治療内容：日常生活でこすらないこと、遮光することを徹底してもらった上で、1064nmのピコレーザーを3ヵ月ごとに計3回照射しました。
リスク：赤み、腫れ、ほてり、炎症後色素沈着、かさぶた、水疱、色素脱失、病変の部分的な残存など
費用：約99,000円
| 3mm未満 | 11,000円 |
| 3～5mm | 16,500円 |
| 5～10mm | 22,000円 |
| 10～15mm | 33,000円 |
| 15～20mm | 44,000円 |
| 20～30mm | 55,000円 |
| 全顔 | 110,000円 |
| 首 | 110,000円 |
| 1個 | 11,000円 |
| 5個以内 | 33,000円 |
| 全顔 | 55,000円 |
| 全顔 | 1回 | 11,000円 |
| 5回 |
49,500円 |
※2パス(2回照射)の費用です。
| 全顔 | 1回 | 11,000円 |
| 5回 |
49,500円 |
|
| 首 or 手の甲 | 1回 | 11,000円 |
| 5回 | 49,500円 |
| 全顔 | 1回 | 22,000円 |
| 3回 |
55,000円 |
